OŚWIADCZENIE
PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO
[x] OŚWIADCZENIE [ ] KOREKTA OŚWIADCZENIA
(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1482 z późn. zm.)
Nazwa urzędu pracy: Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Warszawskiego Zachodniego
1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
1.1. Nazwa: FORMIKA PIOTR RAFALSKI
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 05-092, Poczta: Łomianki, Województwo: mazowieckie, Powiat: warszawski
zachodni, Gmina/dzielnica: Łomianki, Miejscowość: Łomianki, Ulica: MAJOWA, Nr budynku: 11A / Nr lokalu:
1.3. Nr NIP: 1181715334 1.4, Numer REGON: 362315588 1.5. Numer PESEL:
1.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ): 14554
1.7. Telefon: 501544290, Faks: , E-mail: *********
oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię: , kolejne imię:********
2.2. Nazwisko: ************
2.3. Płeć: Kobieta 2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): *******
2.5. Obywatelstwo: Białoruś
2.6. DOKUMENT PODRÓŻY 2.7. Seria i numer: ********
2.8. Data wydania (dd / mm / rrrr): ******* 2.9. Data ważności (dd / mm / rrrr): ******
3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI
3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: PAKOWACZ RĘCZNY
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie
http://www.psz.praca.gov.pl): kod: 932101 — nazwa: Pakowacz ręczny
3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 3109Z — opis: Produkcja pozostałych
mebli
3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy): Kod pocztowy: 17-200, Poczta: Hajnówka, Województwo: podlaskie, Powiat: hajnowski,
Gmina/dzielnica: Hajnówka, Miejscowość: Hajnówka, Ulica: 3 MAJA, Nr budynku: 51 / Nr lokalu:
3.5. Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?): Umowa
zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): liczba
godzin pracy w tygodniu: 60.00
3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich): stawka godzinowa: 17.00
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU BĘDĄCEGO PRACODAWCĄ UŻYTKOWNIKIEM
4.1. Nazwa: FABRYKI MEBLI .
4.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 07-300, Poczta: Ostrów Mazowiecka, Województwo: mazowieckie, Powiat:
ostrowski, Gmina/dzielnica: Ostrów Mazowiecka, Miejscowość: Ostrów Mazowiecka, Ulica: BIAŁA, Nr budynku: 1 / Nr lokalu:
4.3. Telefon: 226442222, Faks: , E-mail:
5. OKRES/Y, NA JAKI/E PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY (łączna długość okresów
wykonywania pracy przez cudzoziemca bez zezwolenia na pracę w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub wielu pracodawców nie może
przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy) - Data (dd / mm / rrrr)
1. Od: 01 / 09 / 2020
3. Od:
Do: 27 / 02 / 2021
Do:
2. Od:
4. Od:
Do:
Do:
6. WIZA / KARTA POBYTU (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
na podstawie wizy lub zezwolenia pobytowego):
[ ] Wiza [ ] Karta pobytu Numer wizy / karty pobytu:
6.1. Okres ważności wizy / karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach ruchu bezwizowego - Data (dd / mm / rrrr):
Od: Do:
6.2 Oświadczenie wydaje się (zaznaczyć odpowiednie pole):
[x] a) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy;
[ ] b) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy;
[ ] c) dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego;
[ ] d) dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
[ ] 1) na podstawie wizy w celu wykonywania pracy,
[ ] 3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy,
[ ] 2) na podstawie wizy wydanej w innym celu,
[ ] 4) w ramach ruchu bezwizowego.
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWPA
cb38e046-f59d-48b3-9306-9ff0272be04620200814112634 Strona: 2
7. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:
[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: KATERYNA DANYLCHUK.
OŻARÓW MAZOWIECKI 14 / 08 / 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość) (data - dd / mm / rrrr) (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)
ZAŁĄCZNIKI (wpisać załączniki dołączone do oświadczenia)
Załączniki wypełnione w formie elektronicznej:
Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88z ust. 5 pkt 1-6 ustawy z dnia 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Załączniki dołączone w formie elektronicznej:
1. KARALNOŚĆ [nazwa dołączonego pliku: karalnosc_14.08.2020.pdf]
2. OŚWIADCZENIA [nazwa dołączonego pliku: oswiadczenia_14.08.2020.pdf]
3. PASZPORT [nazwa dołączonego pliku: 1.jpg]
4. POTWIERDZENIE [nazwa dołączonego pliku: Potwierdzenie_wykonania_operacji_2020081.pdf]
— — — — — — — — — — — — — — — Wypełnia powiatowy urząd pracy — — — — — — — — — — — — — — —
8. POTWIERDZENIE WPISU OŚWIADCZENIA O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI DO
EWIDENCJI OŚWIADCZEŃ
Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń (dd / mm / rrrr): 20 / 08 / 2020
Nr: PoOs/14990/20/6336
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:
1. Od: 01 / 09 / 2020
3. Od:
Do: 27 / 02 / 2021
Do:
2. Od:
4. Od:
Do:
Do:
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Imię: Małgorzata, nazwisko: Danielska, stanowisko: Pośrednik pracy, numer tel.: 227254291 w. 123
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń oraz pieczątka powiatowego urzędu pracy)
Пришло такое приглашение.
Есть специалисты, что бы подсказать о каких то "подводных камнях", есть в этом документе что то, что меня может насторожить?
Кто-то больно хитрый?
