Начальнику экзаменационного подразделения МЭО УГАИ УВД Миноблисполкома
Я, нов ей ич_____________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на русском языке)
Я, наў эй iч_______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на белорусском языке)
Я, nov ey________________________________________________________
(фамилия, собственное имя в латинской транслитерации)
число, месяц, год рождения 21 апреля 1974 г.____ пол мужской_______________
место рождения Российская Федерация, г. Москва___________________________
(государство, край, область, город)
__________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) г. Минск, ул. Широкая, д. 36, кв. 15____________________
паспорт (иной документ) серии МР N _ личный N 3 _____
выдан 20 января 2015 г. Центральным РУВД г. Минска_______________________
(дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего)
место работы ООО «Рога и копыта»______________________________________________
должность Заместитель директора____________________ образование Высшее________
моб.тел.+375(29) дом. тел. адрес эл. почты
123456@mail.ru
Об обнаружении утерянных мной, похищенных водительского удостоверения, регистрационных знаков, документов, об эвакуации (отбуксировке) принадлежащего мне транспортного средства, повреждения транспортного средства в моё отсутствие, а также для информирования по иным вопросам в сфере деятельности ГАИ МВД даю согласие на получение на безвозмездной основе информационных сообщений посредством SMS на указанный(ые)мной мобильный телефон, электронную почту.
Подпись заявителя о согласии ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, обменять водительское удостоверение, талон к
водительскому удостоверению, выдать дубликат водительского удостоверения,
талона к водительскому удостоверению (ненужное зачеркнуть)
Водительское удостоверение категории В_ серии КВ____ N 2345678_________
выдано 03 февраля_____ 2009 г. МЭО УГАИ ГУВД Мингорисполкома________________
(наименование органа, его выдавшего)
Прилагаются следующие документы:
1. Свидетельство о прохождении подготовки (переподготовки) водителя
механического транспортного средства серии _______ N ______________________
2. Медицинская справка о состоянии здоровья N 11234_ выдана «»___________________________________________________________________
(название организации здравоохранения)
Дата выдачи 01 февраля 2018 г. Срок действия 01 февраля 2023 г.___
3. Документы, подтверждающие внесение платы, на сумму 51,00 руб., 1,02 руб.
4. Иные ___________________________________________________________________
__ февраля___ 2019 г. Подпись заявителя ______________
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
Тип операции:__________________________________________
Выданы: временное разрешение серии _____ N ____________
дата выдачи __ ______________ 20__ г.
водительское удостоверение серии ____ N ___________
талон к водительскому удостоверению серии ____ N __________
дата выдачи __ ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись сотрудника, принявшего решение о выдаче
документа)
Водительское удостоверение полу чил ________________________________________
(подпись заявителя)
__ __________________ 20__ г.