В связи с крупными достижениями медицинской науки степень активности врача неуклонно возрастает. Бурный прогресс биологии и медицины сопровождается появлением чрезвычайных способов воздействия на организм человека. Необычайная концентрация диагностических и лечебных процедур в короткий отрезок времени сама вызывает патологические процессы, Kof6pbie нередко вообще ставят под сомнение целесообразность такого воздействия. На-ряду с этим, успех в лечении больного зависит также от нравственного облика врача, культуры общения с больным, доброжелательности, вежливости, про-фессиональной уверенности и оптимизма. К сожалению, несмотря на самую гуманную профессию, медики иногда страдают дефицитом внимания к боль-ному человеку. Морально-этические нормы, принципы медицинской деонтоло-гии и врачебной этики должны рассматриваться лишь в точном соответствии с законами, на которых они базируются.
В этой связи последствия врачебной ошибки имеют огромное влияние на здоровье, а зачастую и жизнь пациента.
Во всех странах с развитой рыночной экономикой права пациентов за-щищают общества защиты прав потребителей. Согласно п. 1.10 ст. 3 Закона Республики Беларусь «О защите прав потребителей» потребитель имеет пра-во на создание общественных объединений потребителей. Граждане вправе объединяться на добровольной основе в общественные объединения потре-бителей, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с законо-дательством (ст. 45 Закона Республики Беларусь «О защите прав потребите-лей»).
Согласно ст. 46 Закона Республики Беларусь «О защите прав потребите-лей» общественные объединения потребителей имеют право:
участвовать в разработке нормативных документов, устанавли-вающих требования к качеству услуг, проектов законов и иных норматив-ных правовых актов, регулирующих отношения в области защиты прав потре-бителей;
проводить опросы населения для выявления общественного мнения о качестве оказываемых услуг;
участвовать по поручению потребителя в проведении экспертиз по фак-там нарушения прав потребителя, а также проводить независимую эксперти-зу качества и безопасности услуг;
вносить в республиканские органы государственного управления, мест-ные исполнительные и распорядительные органы предложения о мерах по по-вышению качества услуг, изъятию из оборота услуг, опасных для жизни, здо-ровья, имущества потребителя и
окружающей среды, о запрете ненадлежащей рекламы и информации, вводящих в заблуждение потребителя;
осуществлять информационно-просветительскую деятельность в области защиты прав потребителей;
осуществлять общественный контроль за соблюдением прав по-требителя в сфере обслуживания потребителей, составлять акты о выяв-ленных нарушениях прав потребителя и направлять указанные акты для рассмотрения в уполномоченные государственные органы;
направлять в государственные органы в соответствии с их компетен-цией материалы о привлечении к ответственности лиц, виновных
в оказании услуг, не соответствующих установленным требованиям к безопасности и качеству услуг, а также о нарушении прав потребителя, предусмотренных законодательством;
обращаться в органы прокуратуры с предложениями принести протесты на акты государственных органов, противоречащие законода-тельству о защите прав потребителей;
обращаться в суд с иском о защите прав потребителя (неопре-деленного круга потребителей);
предъявлять иск в суд о признании действий исполнителя про-тивоправными, условий договора
недействительными в отношении неопределенного круга потребителей и прекращении этих действий;
обращаться по поручению потребителя с претензией исполнителю об устранении нарушений и о возмещении потребителю причиненного этими нарушениями ущерба.
Согласно ст. 40 Закона Республики Беларусь «О защите прав потребите-лей» государственную защиту прав потребителя и контроль за соблюде-нием законодательства о защите прав потребителей осуществляют в пределах своей компетенции уполномоченные государственные органы. В частности, в целях защиты прав потребителей местные исполнительные и распоряди-тельные органы обязаны:
рассматривать заявления, обращения и жалобы потребителей в соот-ветствии с законодательством;
организовывать разъяснение законодательства и оказывать юридиче-скую помощь населению по вопросам защиты прав потребителя;
при выявлении услуг ненадлежащего качества, а также опасных для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды незамедли-тельно извещать об этом республиканские органы государственного управле-ния (их территориальные органы), осуществляющие контроль за качеством и безопасностью товаров (работ, услуг);
в случаях выявления оказания услуг без предоставления необходимой и достоверной информации направлять предписания исполнителям о приос-тановлении оказания услуг до устранения допущенных нарушений либо о прекращении оказания услуг;
обращаться в суд с иском о защите прав потребителя;
осуществлять иные функции по защите прав потребителей, преду-смотренные законодательством (ст. 42 Закона Республики Беларусь «О защите прав потребтелей»).
Медицинские и фармацевтические работники обязаны:
1) надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности;
2) сохранять врачебную тайну;
3) уважительно и гуманно относиться к пациентам;
4) постоянно повышать уровень профессиональных знаний;
5) выполнять иные обязанности, определенные нанимателем.
Согласно ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» паци-ентом признается лицо, обратившееся за медицинской помощью, либо полу-чающее медицинскую помощь, либо находящееся под медицинским наблюде-нием.
Общие нормы, определяющие правовой статус пациента, содержатся в Конституции Республики Беларусь - это право на свободу, неприкосновенность и достоинство личности, право не подвергаться медицинским опытам иначе как с добровольного согласия, право на неприкосновенность личной жизни.
В соответствии с действующим законодательством при обращении за ме-дицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работ-ников и других лиц, участвующих в оказании медицинской помощи;
2) информацию об имени, фамилии, должности и квалификации его ле-чащего врача и других лиц, непосредственно участвующих в оказании ему ме-дицинской помощи;
3) обследование, лечение и нахождение в организации здравоохранения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемиче-ским требованиям;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вме-шательством, доступными способами и средствами;
5) перевод к другому лечащему врачу с разрешения руководителя орга-низации здравоохранения (ее структурного подразделения);
6) отказ от оказания (прекращение) медицинской помощи, от госпитализации, за исключением случаев, когда врачи уже приступили к медицин-скому вмешательству и его прекращение либо возврат к первоначальному со-стоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни либо здоровья пациен-та, а также если имеет место принудительная госпитализация;
7) обжалование поставленного диагноза, применяемых методов обследо-вания и лечения, организации оказания медицинской помощи;
сохранение медицинскими работниками в тайне информации о факте его обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, за исключением случа-ев, предусмотренных законодательными актами;
9) получение в доступной для него форме информации о состоянии сво-его здоровья, применяемых методах диагностики и лечения, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) при нахождении на стационарном лечении на допуск к нему священ-нослужителя, а также на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает правил внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов, санитарно-гигиенических и противоэпидеми-ческих требований;
11) подачу в письменном виде своих предложений по совершенствованию деятельности организации здравоохранения;
12) партнерство в родах: присутствие мужа, матери, сестры или иных лиц при наличии в родовспомогательном учреждении условий для индивидуально-го приема родов и по желанию роженицы.
В целях профилактики заболеваний, непрерывности медицинского на-блюдения и лечения граждане Республики Беларусь закрепляются за организа-циями здравоохранения по месту жительства, а при наличии ведомственных организаций здравоохранения -также и по месту работы, службы, учебы. Каж-дый гражданин Республики Беларусь также имеет право получить медицин-скую помощь в любой организации здравоохранения и у любого медицинского работника системы частного здравоохранения по своему выбору за счет собст-венных средств либо средств физических или юридических лиц.
Каждый гражданин имеет право на получение полной и достоверной ин-формации о состоянии своего здоровья. Информация может быть не полной или ограниченной, если по мнению медицинских либо фармацевтических ра-ботников полная и достоверная информация ухудшает состояние здоровья больного.
Граждане Республики Беларусь имеют право на консультацию и лечение за пределами республики.
Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплат-ные консультации по вопросам планирования семьи, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие обследования в государственных организациях здраво-охранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.
Медицинские вмешательства, в том числе хирургические операции, пере-ливание крови и сложные методы диагностики, применяются с согласия боль-ных, а в отношении лиц, не достигших 18-летнего возраста, а также больных, по состоянию своего здоровья не способных к принятию осознанного решения, - с согласия их ближайших родственников, опекунов либо попечителей. В слу-чае, если промедление хирургического вмешательства, переливания крови, применения сложных методов диагностики угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным, решение принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать его - лечащий врач.
Данное согласие может быть в любой момент отозвано, за исключением тех случаев, когда врачи уже приступили к медицинскому вмешательству и прекращение либо возврат к первоначальном)' состоянию невозможны или свя-заны с угрозой для жизни либо здоровья больного. Никто не может быть под-вергнут принудительному медицинскому осмотру, обследованию, амбулатор-ному либо стационарному лечению, за исключением случаев, специально ого-воренных действующим законодательством.
В интересах излечения больных, с их согласия, а в отношении больных, не достигших 18-летнего возраста, а также больных, по состоянию своего здо-ровья не способных к принятию осознанного решения, - с согласия родителей, опекунов или попечителей врач может применять научно обоснованные, но еще не допущенные в установленном порядке ко всеобщему применению методики диагностики, профилактики и лечения.
С лечебной либо научной целью в медицинских учреждениях квалифици-рованными специалистами и практикующими врачами могут проводиться на человеке клинические и медико-биологические исследования и эксперименты только с письменного согласия совершеннолетнего лица, подвергаемого иссле-дованию, эксперименту, ознакомленного с их целью, ожидаемыми результата-ми и возможными последствиями для его здоровья.
Клинические и медико-биологические исследования и эксперименты мо-гут проводиться на человеке при подтверждении их научной обоснованности.
Клинические и медико-биологические исследования и эксперименты должны быть прекращены по требованию лица, подвергаемого исследованию, а также в случае возникновения угрозы его жизни или здоровью.
Разрешение на проведение эксперимента могут дать специальные комис-сии, создаваемые при органах здравоохранения. Ответственность за проведение эксперимента несут экспериментаторы, а также комиссии, разрешившие прове-дение эксперимента.
Организация медицинской помощи в Республике Беларусь осуществляется на основании устанавливаемых законодательством государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой к должностным лицам организации здравоохранения, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также к должностным лицам государственных органов или в суд.
Согласно ст. 29 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» паци-ент обязан:
а) принимать меры к сохранению и укреплению своего здоровья;
б) своевременно обращаться за медицинской помощью;
в) уважительно относиться к медицинским работникам и другим лицам, участвующим в оказании медицинской помощи;
г) предоставлять лицу, оказывающему медицинскую помощь, известную ему информацию о состоянии своего здоровья, в том числе о противопоказани-ях к применению лекарственных средств, ранее перенесенных и наследствен-ных заболеваниях;
д) выполнять медицинские предписания;
е) сотрудничать с врачом на всех этапах оказания медицинской помощи;
ж) соблюдать правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов и бережно относиться к имуществу организации здравоохранения.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие информированного пациента. Сложные меди-цинские вмешательства (хирургические операции, переливание крови, сложные методы диагностики) проводятся с письменного согласия пациента, ознаком-ленного с их целью и возможными результатами. В действующем законода-тельстве определены условия получения этого согласия и его форма. Кроме то-го, пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства. Информа-ция о состоянии здоровья предоставляется пациенту в доступной, соответст-вующей требованиям медицинской этики и деонтологии форме лечащим вра-чом, заведующим отделением или иными должностными лицами организации здравоохранения. Она должна содержать сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, а также о результатах проведенного лечения и возможных ос-ложнениях.
Информированное согласие является необходимым условием любого ме-дицинского вмешательства как важнейшее юридическое право пациента, и без его понимания невозможно составить правильное представление о правовом статусе пациента . Доктрина информированного согласия опирается на право человека на телесную неприкосновенность, вытекающее из конституционных гарантий. Суть ее состоит в том, что каждый дееспособный человек вправе са-мостоятельно определить, что надлежит делать с его телом. Врач не имеет пра-ва осматривать, касаться и лечить пациента, пока не сообщит ему о своих наме-рениях и не получит согласие на соответствующее медицинское вмешательст-во.
Пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению без его согласия, кроме случаев, прямо предусмотренных в законе. Чтобы дать согласие на про-ведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о сво-ем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и ха-рактере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, веро-ятности благоприятного исхода, возможных рисков, альтернативах и последст-виях отказа от лечения, знать имена и квалификацию медицинского персонала.
Для того чтобы определить, какая информация является достаточной для принятия пациентом решения о лечении или отказе от него, предлагается при-менить такой критерий: какую информацию желал бы получить средний ра-зумный человек на месте пациента. Например, в Великобритании в учреждени-ях государственной службы здравоохранения пациент подписывает стандарт-ный формуляр «Согласие на операцию» следующего содержания: «Настоящим я даю согласие на операцию,... характер и цель которой разъяснены мне докто-ром... Я согласен на такие последующие или альтернативные меры, которые будут сочтены необходимыми в ходе операции, и на общую, местную или иную анестезию для любой из этих целей. Мне не было дано гарантии, что опе-рация будет выполняться определенным врачом» . И даже такой формуляр вызывает ряд замечаний, высказывается мнение, что он лишь подтверждает факт согласия, но никак не свидетельствует о том, что такое согласие было да-но осознанно, и представляет собой «карт-бланш» для врача. Между тем, чтобы быть реальным и добровольным, согласие должно базироваться на достаточной для принятия решения информации, воспринятой, понятой и обдуманной паци-ентом. В Беларуси пациенты выражают свое согласие на хирургическое вмеша-тельство следующим образом: в истории болезни предусмотрена графа «Согла-сие на операцию», где больной фиксирует свое волеизъявление: «согласен» или «отказываюсь от операции» и подписывается. В случае, если речь идет о ребен-ке, то согласие дается его законными представителями, но если они не согласны, то оперативное вмешательство осуществляется при наличии письменного заключения трех врачей с обязательным указанием показаний к операции.
Законодательное закрепление случаев, когда согласие пациента должно быть выражено в письменной форме, как это имеет место при оперативном хи-рургическом вмешательстве, при изъятии трансплантата у донора, проведении медицинского эксперимента, позволяет использовать его в качестве доказатель-ства, если пациент станет оспаривать этот факт.
Вместе с тем правовые нормы о информированном согласии облегчают положение пациента в случае причинения вреда небрежным лечением, по-скольку информированное согласие становится правовым критерием оценки того, была ли проявлена врачом надлежащая степень заботы о пациенте. По-этому врач обязан сообщить пациенту о рисках, связанных с лечением или хи-рургическим вмешательством, и об альтернативных формах лечения прежде, чем спрашивать его согласия. Именно тогда право на информированное согла-сие гарантировано.
Сообщаемая пациенту информация должна создавать у него адекватное представление
1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2) о связанных с ним существенных рисках;
3) о возможных альтернативах данному виду лечения.
Особо важное значение придается второй категории информации. При информировании пациента врач должен принимать во внимание четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезап-ность материализации.
Кроме обязанности информировать пациента, на враче лежит обязанность получить его согласие. Решение пациента, положительное или отрицательное, должно отвечать двум требованиям: понимания и добровольности. Для того чтобы право на информированное согласие было реализованным, необходимы три условия: соответствующий формуляр должен быть полным; он должен быть составлен на понятном пациенту языке; пациент должен иметь его копию и получить время для того, чтобы обдумать информацию, которую содержит формуляр.
Например, формуляр, принятый в штате Вашингтон, представляет собой развернутый документ, который начинается уведомлением: «Право штата Ва-шингтон гарантирует, что Вы имеете как право, так и обязанность принять ре-шение относительно предоставляемой Вам медицинской помощи. Ваш врач может дать Вам необходимую информацию и совет, но Вы должны совместно с ним участвовать в процессе принятия решения». Далее следуют семь пунктов, по каждому из которых в отдельности пациент должен выразить свое согласие - на операцию или курс лечения (при этом указывается конкретный врач), на не-предвиденные процедуры, необходимость в которых может возникнуть в ходе операции или после нее, на анестезию, на переливание крови и т.п. Пациент подтверждает свою осведомленность о том, что всякая операция не исключает существенных рисков, которые могут привести к смерти или инвалидности, и что ему не гарантирован полный успех операции или излечения. При этом предусматривается, что описание болезни и предлагаемого медицинского вмеша-тельства должно быть сделано как на профессиональном языке, так и на языке непрофессионалов. Специальной записью пациент подтверждает, что он осве-домлен о природе и характере предложенного ему врачом лечения, о его пре-имуществах и негативных последствиях, о связанных с ним рисках, а также о возможных альтернативных формах лечения и об их преимуществах и негативных последствиях. Если пациент отказывается от своего права на получение информации и предпочитает остаться в неведении, он должен засвидетельство-вать это письменно. Формуляр подписывается не только врачом и пациентом, но также свидетелем .
Дача письменного согласия пациентом имеет и свои недостатки. Напри-мер, пациент, поставив свою подпись, может считать себя обязанным подверг-нуться лечению. Поэтому очень важно знать, что пациент имеет право отказа от медицинского вмешательства на любом этапе, в том числе и после дачи пись-менного согласия, а на врачей возложена обязанность информировать об этом праве пациента.
Информированное согласие на лечение несовершеннолетних детей дается их родителями или иными законными представителями. Они вправе давать со-гласие на лечение ребенка или отказаться от лечения, но только если такой от-каз продиктован интересами ребенка. Родители не могут отказаться от лечения ребенка, жизнь которого находится в опасности. И, напротив, родители не вправе дать согласие на применение к их ребенку медицинских мер, если они не направлены во благо здоровью ребенка.
На практике могут возникнуть этические и правовые проблемы, связан-ные с несовпадением воли родителей и ребенка, хотя еще не достигшего со-вершеннолетия, но уже способного понимать и оценивать характер и последст-вия своего согласия на лечение или отказа от него, то есть фактически соответ-ствовать критериям дееспособности. Несогласие родителей такого ребенка на проведение процедур, направленных во благо ребенка (то есть на диагностику, лечение, но не на донорство, эксперимент) и не связанных с большим риском, не служит препятствием для лечения, если ребенок согласен.
В правовом регулировании отношений по оказанию медицинской помо-щи имеет место переход к модели информированного согласия, когда пациент осознанно выбирает методы лечения и представляет себе его последствия, идя на различные виды медицинского вмешательства, в том числе на биологиче-ские эксперименты. Даже когда речь идет о категории пациентов, которые не могут сознательно выразить свою волю (дети, душевнобольные, лица, находя-щиеся в бессознательном состоянии), согласие считается необходимым и должно быть выражено законными представителями. Только в тех случаях, ко-гда врач вынужден принять неотложные меры для спасения жизни такого паци-ента, допускается исключение, но и в этом случае подразумевается «молчали-вое согласие» пациента, поскольку такие меры служат его «высшему интересу» - продлению жизни. Правовое значение информированного согласия определя-ется тем, что оно выступает в качестве инструмента защиты права на самоопределение.
Врач обязан сообщить в полном объеме и в доступной для понимания па-циента форме информацию о состоянии здоровья последнего. Право на инфор-мацию не исчерпывается только таким содержанием. Пациент имеет право на информацию о квалификации врача, статусе медицинского учреждения и о лю-бом субъекте, оказывающем ему медицинскую помощь.
При применении новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, проведении биомедицинских исследований с привле-чением человека в качестве объекта исследования основным здесь должно явиться требование полной информированности человека о целях предлагаемо-го исследования, о применяемых методах, возможных побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах. Испытуемый может отказаться от участия в исследовании на любой его стадии. Согласие на участие в исследовании должно оформляться письменно.
Защита нарушенных прав пациента может осуществляться в администра-тивном и судебном порядке.
К числу наиболее типичных конфликтных ситуаций в сфере медицинской деятельности относятся:
1) оказание пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества (не-выполнение, несвоевременное, некачественное и необоснованное выполнение диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприя-тий);
2) нарушения в работе организации здравоохранения, наносящие ущерб здоровью пациента (внутрибольничное инфицирование, осложнения после ме-дицинских манипуляций);
3) преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению со-стояния больного;
4) нарушение норм медицинской этики и деонтологии со стороны меди-цинских работников в отношении пациента, его родственников .
В случае нарушения прав пациента он (его законный представитель) мо-жет обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному долж-ностному лицу организации здравоохранения, в которой ему оказывается меди-цинская помощь. Жалоба подается в письменном виде: первый экземпляр - сек-ретарю главного врача (либо непосредственно главному врачу или его замести-телю), а второй экземпляр остается на руках у подающего жалобу. При этом следует получить подпись секретаря с указанием входящего номера либо подпись главного врача (заместителя) с указанием даты (в случае неотложной си-туации - времени подачи жалобы). Жалоба должна содержать конкретную ин-формацию, вопросы и четко сформулированные требования, подпись гражда-нина с указанием фамилии, имени, отчества, данные о месте жительства или работы (учебы). При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены. В случае, если обстоятельства дела требуют немедленного и неор-динарного реагирования на ситуацию, жалоба может быть направлена сразу в несколько инстанций.
В случае совершения профессионального правонарушения медицинский работник может привлекаться к дисциплинарной, административной, граждан-ско-правовой или уголовной ответственности в зависимости от вида и степени общественной опасности проступка.
Может у нас из 6 врачей только 1 компетентный?
