Где лечить зубы (стоматология)?

На этом ломается мозг практически всех врачей, которых мы берём в команду. Очень тяжело перестраиваться с модели «мне приводят пациента, я его лечу, пока лечится» к модели «я в полной мере отвечаю за результат».

Мы проводим диагностику (обычно это 1–2 приёма даже для очень масштабных вмешательств) и собираем все нужные данные. Для некоторых вмешательств эта процедура диагностики инвазивная. Обычная модель «диагностика по ходу лечения» проще и понятнее, и она применяется практически везде. Нам пришлось перестроиться так, чтобы протоколы позволяли собрать достаточно данных до начала основных работ.

Затем после диагностики мы составляем план лечения. Это график работ и их цена.

Наш договор с пациентом заключается следующим образом: он платит деньги за то, что мы приводим его в целевое состояние, если это принципиально возможно. Пациент платит за целостную услугу, не за её отдельные фрагменты и не за рабочий процесс, часы или расходники, а именно за результат.

Цена с этого момента больше не меняется никаким образом. Инфляция, изменение цен клиники, дополнительные процедуры, работа с рисками и осложнениями — всё это никак не влияет на цену. 1 приём это заняло или 10 приёмов — цена одинаковая. Во время операции случилось отторжение тканей — мы знаем, что такое возможно, и сделаем повторную операцию за счёт клиники.

Фактически это похоже на модель страхования: пациенты, которым повезло с тем, как их организм заживает, фактически платят чуть больше, но при этом имеют гарантию, что не понесут внезапно резко увеличившиеся расходы, если что-то пойдёт не так. Это потому что мы знаем статистику каждого типа вмешательств — мировую и свою внутриклиническую. Условно, в среднем любой качественный имплантат зуба не приживается с вероятностью 1%. Готовы ли вы заплатить на 1% больше и застраховать риск или же хотите сыграть в рулетку? Мы ответили на этот вопрос за всех пациентов: у нас дороже, но в цену входит вся работа с рисками.

Окончательность цены означает то, что пациента вообще никак не волнует, какие усилия затратил врач на работу с ним. Например, даже в банальном случае кариеса 2 класса (это стоит около 17–20 тысяч рублей для пациента без системных заболеваний) — абсолютно не важно, какая потребуется анестезия, сколько её будет нужно, будут ли нужны рентгеновские снимки, и если да — то сколько и какие.

Врач будет работать, используя все нужные ему ресурсы в нужном количестве. Ему не нужно будет думать про экономию расходников или какие-то ещё ограничения. Единственный критерий его работы — качество медицинского результата.

Качество медицинского результата

Система фиксации оплаты невозможна без ответственности за результат. Отсюда появляется ещё три вещи, которые не характерны для большинства клиник:
Очень долгая гарантия.
Обслуживание на протяжении большого срока.
Научный подход к отслеживанию результативности врача.

Начну с последнего. У нас нет ни одного вмешательства без фиксации до — во время — после и тщательного логирования. Вплоть до видеопотока с операционного микроскопа, хотя чаще достаточно контрольных точек. Всё это уходит в кросс-ревью других врачей. Весь процесс выстроен так, что мы точно знаем, что результат будет отсмотрен как минимум ещё тремя специалистами внутри клиники. Ну и, конечно, учитывая гарантию, если что-то не так, пациент вернётся и мы будем подробно изучать, почему.

Эта модель не работает без продолжительной работы с пациентом после вмешательства, поэтому нужны все три компонента. Ни один из них не может существовать отдельно.

Как мы добиваемся продолжительной работы с пациентом

Обычно пациенты просто пропадают после получения помощи.

В обычной модели крайне редко врачи получают обратную связь по своим вмешательствам.

Пациент просто уходит и оставляет врача без данных.

В нашей модели с гарантией мы говорим следующее: пациент, вы получаете обслуживание и профилактику у нас без оплаты в течение такого-то периода. Если вы приходите вовремя, мы гарантируем, что берём на себя все возможные нештатные ситуации.

Пример — субтотальное протезирование, когда человеку перелечивают и/или меняют на имплантаты, например, 10 верхних и 8 нижних зубов, то есть фактически убирают все старые зубы и вживляют имплантаты. Это объёмное вмешательство, часто нужное пожилым людям. Оно применяется не очень часто, когда есть возможность спасти зубы — их лучше спасать. Но на этом примере очень удобно рассматривать, как работает наша гарантия.

Итак, после диагностики мы говорим следующее: пациент, вот годовой план лечения. Он стоит столько-то денег. Состоит он из терапии (лечения и санации), ортодонтии и хирургии. Мы показываем рендер вашего итогового состояния — конкретно как будет выглядеть ротовая полость. Это стоит вот столько денег. Оплачивать несколько раз — за терапию отдельно, за ортодонтию (если она есть), предоплата перед хирургией (там очень много подготовки) и последняя часть в конце хирургии, когда всё успешно. Цена фиксируется, если пациент следует плану по расписанию. Если посреди плана пропадает на полгода (так бывает после терапии) — увы, через эти полгода надо считать заново.

Затем, когда активная часть лечения заканчивается, начинается поддержка. В нашем примере это 5 лет следующих условий:
4 гигиены и профилактических осмотра в год бесплатно.
Любое нужное количество контрольных снимков бесплатно (вообще-то они нужны больше нам по условиям гарантии, нежели самому пациенту).
При любых осложнениях — лечение бесплатно, если пациент посещал профилактические осмотры плюс-минус по графику.
Если там усаживается десна (это не входит в целевую область, но это легко диагностировать вовремя), мы делаем пересадку мягких тканей за минимальную цену с минимальной инвазивностью, если пациент захочет. При поздней диагностике там увеличивается объём лечения и цена соответственно.

Самый частый случай подходов — разгерметизация коронки, вероятность около 4–5% на 16 зубов. Коронка может быть повреждена в результате какого-то механического нефизиологического воздействия (например, пациент получил по зубам хоккейной клюшкой, открыл пиво зубами, перекусил кабель на спор и так далее — всё это было), либо из-за нарушения адгезии. Проще говоря, через 3 года полимерный клей, на котором держится коронка, может деградировать. Не должен, но в ряде случаев может. Ещё в самой керамике могут быть внутренние напряжения из-за нагрузок и температурных градиентов, которые годы спустя выльются в то, что кусочек отколется. Обычные зубы стачиваются, если их годами сжимать и скрипеть ими ночью, а керамические коронки накапливают напряжение.

Если коронка разгерметизировалась недавно, лечение очень простое. Мы её снимаем, обеззараживаем очаг инфекции и возвращаем всё обратно в исходное состояние. Очень быстро, никаких рисков, никаких проблем, дёшево.

Если коронка разгерметизировалась больше 4 месяцев назад, там будет обширный очаг разрушения. Грозит это чем угодно вплоть до нескольких операций. Но даже в простом случае это обширное вмешательство и долгие дорогие инвазивные работы.

Если мы даём гарантию, мы бы хотели видеть проблемные случаи сразу, а не спустя год, поэтому это работает так. Нарушение адгезии (напомню, крайне маловероятное) возможно с 1 по 4-й год, на пятый уже маловероятно, поэтому, да, такой срок.

Что за обслуживание на протяжении этого срока

Банальная задача: нужно поставить имплантат на место потерянного зуба.

Казалось бы, надо взять и поставить. Но нет, тут вопросов больше одного.

Пациент платит фиксированную сумму.

Туда входит:
Правильная архитектура. Хирург оценивает состояние пациента и выбирает тот имплантат, который подходит для ситуации. Они имеют разный дизайн — некоторые формы подходят для немедленной имплантации, некоторые — лучше работают при сахарном диабете, некоторые учитывают ещё ряд особенностей пациента. Форма, материал, обработка поверхности — это медицинский выбор.
Выбор делается только из лучших на рынке решений. То есть у хирурга просто не должно быть варианта поставить дешёвый имплантат.

И вот тут мы подходим ко второй особенности с имплантатами. Казалось бы, это просто винт в челюсть. Ладно, если у пациента осложнённая ситуация — можно взять более хитрый винт. Но нет. В них важно обслуживание. А важно оно для трёх базовых ситуаций.

Во-первых, имплантат должен быть совместим со всеми медицинскими системами, которые используются в клинике. Например, для установки через навигационный шаблон (а мы делаем только так, это очень повышает точность и снижает риски) нужны специальные втулки-порты и фрезы с ограничителями. У нормальных имплантатов они входят в наборы и поставляются вместе с винтом.

Во-вторых, нужен ЗИП. Имплантат может сломаться, например, переломится внутренняя резьба, где коронка крепится к слоту в имплантате. Нужен набор для извлечения фрагментов винта изнутри и новый винт. Если такой винт есть в клинике или у поставщика — всё очень просто и быстро. Если его нет — приехали, надо оперироваться. Иногда дважды. Этот винт стоит 500–2000 рублей условно, но он должен быть в клинике на протяжении 20 лет после операции.

В-третьих, через эти 20 лет пациент захочет закрепить на этом же имплантате что-то другое.

Например, был один заменённый зуб, потом пациент дожил до 75 лет и захотел запротезироваться субтотально. Имплантат как винт в челюсти будет нужен нам как одна из точек опоры. Мы снимем коронку и супраструктуры и поставим новое крепление, на которое встанет всё остальное. Ну если у нас есть такое крепление, — напоминаю, через 20 лет после операции.

То есть сам по себе титановый винт в наборе за 1 тысячу рублей и 20 тысяч рублей может быть абсолютно идентичен по качеству. Но винт ИП Пупкина не будет поддерживаться оборудованием клиник, по нему не будет базы знаний, он не будет входить в софт для моделирования операций, и если вдруг ИП Пупкин закроется, то мы никогда больше не достанем для него комплектующие.

С другой стороны, винт в наборе за 20 тысяч будет покрыт гарантией и по нему будут производиться компоненты ещё очень долго. Даже если производитель закроется, будет преемственность — при миллионах имплантаций по миру патенты будут выкуплены и по ним будут делаться новые комплектующие бывшим конкурентом. Ну или в самом крайнем случае подтянутся китайские производители с аналогами, превосходящими оригинал.