Типовая форма 4
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства финансов
Республики Беларусь
31.03.2000 N 31
Штамп Серия
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N __
грузового автомобиля,
выполняющего перевозки
в международном
сообщении
"__" ___________ __ г.
Выезд разрешен приказом N __ от "__" ____ __ г. Работа водителя и автомобиля
Основание: заявка N ___ от "__" _________ __ г.
Срок командировки _____ дней ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Операция │ Показания │ Дата (число, месяц), время, ч, мин │
│ │ спидометра ├─────────────────┬───────────────────┤
│ │ │ по графику │ фактически │
├──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Выезд на линию │ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
Автомобиль, прицеп, │Возвращение с линии │ │ │ │
полуприцеп ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────────┴───────────────────┤
┌───────┬──────┬────────┐│ Движение топливно-смазочных материалов (ТСМ) │
Лицензионная карточка │Марка │Гараж-│Государ-│├─────────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┤
│автомо-│ный │ственный││ Заправка ТСМ │ Остаток │Время работы,│
N ___________________________│биля, │номер │номер ││ │ топлива, л │ ч │
Разрешение │прице- │ │ │├───────┬───────┬─────┬─────┬───────┬─────────┼───────┬───────┼─────┬───────┤
N ____ от "__" ________ __ г.│па, │ │ ││Дата │Пункт │Марка│ Код │Количе-│Подпись │при │при │дви- │спец- │
N ____ от "__" ________ __ г.│полу- │ │ ││(число,│заправ-│ ТСМ │марки│ство, л│заправщи-│выезде │возвра-│гате-│обору- │
N ____ от "__" ________ __ г.│прицепа│ │ ││месяц │ки │ │ │(кг) │ка (номер│ │щении │ля │дование│
├───────┼──────┼────────┤│ │ │ │ │ │чека АЗС)│ │ │ │ │
│ 1 │ 2 │ 3 │├───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────┼───────┤
├───────┼──────┼────────┤│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │
│ │ │ │├───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────┼───────┤
├───────┼──────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │├───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────┼───────┤
├───────┼──────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │├───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┴───────┴─────┴───────┤
┌────────────────────────────┴───────┴──────┴────────┤│ │ │ │ │ │ │ Подпись │
│ Водитель ││ │ │ │ │ │ ├───────┬───────┬─────────────┤
├────────┬───────┬─────────────┬─────────────────────┤│ │ │ │ │ │ │Механик│Механик│ Диспетчер │
│Фамилия,│Табель-│Номер │Водитель по состоянию│├───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────┬───────┤
│инициалы│ный │водительского│здоровья к управлению││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │номер │удостоверения│автомобилем допущен. │├───────┴───────┴─────┴─────┴───────┴─────────┼───────┴───────┴─────┴───────┤
│ │ │ │Подпись (штамп) врача││ │ Топливо на кругорейс, л │
├────────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┤├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 4 │ 5 │ 6 │ 7 ││ │ 22 │
├────────┴───────┴─────────────┴─────────────────────┤├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ ││ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────────┤ │
│ ││ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Задание водителю
┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────┬────────────────┐
│Заказчик│ Маршрут следования │Расстояние, км│Наименование│ Вес │Дата прибытия в │
│ ├─────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ груза │груза, т│пункт назначения│
│ │Пункт отправления (страна, город)│Пункт назначения (страна, город)│ │ │ │ │
├────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────┼────────────────┤
│ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │
└────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┴────────┴────────────────┘
Опоздания, простои в пути и прочие отметки
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
Водительское удостоверение проверил, Автобус технически исправен. Выезд разрешен Автомобиль сдал
задание выдал Подпись (штамп) механика __________________________ Подпись водителя _______________
Выдать топлива _____________________ л Автомобиль в технически исправном состоянии принял Автомобиль принял
Подпись (штамп) диспетчера __________________ Подпись (штамп) водителя __________________________ Подпись (штамп) механика _______
Выполнение задания
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Заполняется водителем на основании товарно-транспортной накладной (ТТН) │ Заполняется перевозчиком │
├────────┬────┬──────────┬──────────┬───────────────────┬─────┬────────────────────────────────┼─────────────┬────────────┬───────┤
│Заказчик│Дата│Фамилия, │Государст-│ Груз │Номер│ Движение по участкам маршрута │ Пробег, км │Транспортная│Коэффи-│
│ │ │инициалы │венный ├────────┬───┬──────┤ и ├──────┬───────┬─────────────────┼──────┬──────┤работа, т.км│циент │
│ │ │(табельный│номер │Наимено-│Код│Вес, т│дата │Страна│Началь-│ Конечный пункт │Груже-│Порож-│ │измене-│
│ │ │номер) │(гаражный │вание │ │ │ ТТН │ │ный │ │ный │ний │ │ния │
│ │ │водителя │номер) │ │ │ │ │ │пункт │ │ │ │ │нормы │
│ │ │ │прицепа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расхода│
│ │ │ │(полупри- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │топлива│
│ │ │ │цепа) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼────┼──────────┼──────────┼────────┼───┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────────────┼──────┼──────┼────────────┼───────┤
│ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │ 34 │35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │ 41 │ 42 │ 43 │ 44 │
└────────┴────┴──────────┴──────────┴────────┴───┴──────┴─────┴──────┴───────┴─────────────────┴──────┴──────┴────────────┴───────┘
Результаты работы автопоезда (заполняется перевозчиком)
┌──────────────┬────────────────────┬──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────┬─────┬─────┬─────────────┐
│ Расход │ Время в наряде, ч │ Пробег, км │ Перевезено, т │ Выполнено, т.км │Коли-│Авто-│ Работа с │
│ топлива, л │ │ │ │ │чест-│моби-│полуприцепами│
├────┬────┬────┼────┬───────────────┼────┬─────────────┼────┬────┬───────────┬────┼────┬───────────┬────┤во │ле- │ (прицепами) │
│мар-│по │фак-│все-│ в том числе │все-│ в том числе │с │все-│в том числе│на │все-│в том числе│на │ездок│-дни │ │
│ка │нор-│ти- │го │ │го │по территории│гру-│го │ │при-│го │ │при-│ │в ра-├────────┬────┤
│топ-│ме │чес-│ ├────┬──────────┤ ├──┬──────┬───┤зом │ ├──┬──┬─────┤це- │ ├──┬──┬─────┤це- │ │боте │Гаражный│Про-│
│лива│ │ки │ │в │в простое │ │РБ│ино- │СНГ│ │ │из│в │тран-│пах │ │из│в │тран-│пах │ │ │номер │бег,│
│ │ │ │ │дви-├─────┬────┤ │ │стран-│ │ │ │РБ│РБ│зитом│ │ │РБ│РБ│зитом│ │ │ │ │км │
│ │ │ │ │же- │под │про-│ │ │ного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │нии │по- │чее │ │ │госу- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │груз-│ │ │ │дарст-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │кой/ │ │ │ │ва │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │/раз-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │груз-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │кой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼──┼──────┼───┼────┼────┼──┼──┼─────┼────┼────┼──┼──┼─────┼────┼─────┼─────┼────────┼────┤
│ 45 │ 46 │ 47│ 48 │ 49 │ 50 │ 51 │ 52 │53│ 54 │55 │ 56 │ 57 │58│59│ 60 │ 61 │ 62 │63│64│ 65 │ 66 │ 67 │ 68 │ 69 │ 70 │
├────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼──┼──────┼───┼────┼────┼──┼──┼─────┼────┼────┼──┼──┼─────┼────┼─────┼─────┼────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴────┴──┴──────┴───┴────┴────┴──┴──┴─────┴────┴────┴──┴──┴─────┴────┴─────┴─────┴────────┴────┘
Для расчетов
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________
Подписи:
Водитель ______________________________
Диспетчер _____________________________
Техник по учету ТСМ ___________________
Инженер _______________________________